第11回「伊丹十三賞」受賞記念
玉川奈々福 独演会　応募メールフォーム

※先着順とし、定員に達し次第終了させていただきます。

※ご参加は小学生以上の方に限らせていただきます。

※一口につき一名様のお申し込みとし、同名での重複応募は無効とさせていただきます。

※新型コロナウィルスの感染状況により、変更または中止させていただく場合があります。

※全て必須項目となります。
お名前 （全角文字）

name

 お名前（姓）　　例：伊丹
お名前（名）　　例：十三
フリガナ （全角カタカナ）

name in kana

 フリガナ（姓）　　例：イタミ
フリガナ（名）　　例：ジュウゾウ
メールアドレス （半角英数字）

e-mail address
例：info@itami-kinenkan.jp
確認用メールアドレス （半角英数字）

e-mail address
例：info@itami-kinenkan.jp
郵便番号 （半角英数字）

postcode
例：790-0932
注：ハイフン"-"で区切ってください
住所 （全角文字）

address

 都道府県名　　例：愛媛県
その他住所　　例：松山市東石井1-6-10
注：番地等の数字部分は半角英数字でご入力ください
電話番号 （半角英数字）

telephone number
例：089-969-1313
注：ハイフン"-"で区切ってください
今回の募集を何でお知りになりましたか？

information source

 A: ITMグループ各店舗
　　一六本舗
　　レストラン北斗グループ
　　スーパーセブンスター
　　ネッツトヨタ愛媛
B: 伊丹十三記念館 受付窓口
C: 当館ホームページ
D: 新聞・テレビ・ラジオなどの告知
E: その他



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